Douleur et ostéopathie médicale

Par Dr François Dasque

Chers confrères, chères consœurs,

La lettre de l'AMOPY reprend. Chaque mardi, je vous raconterai un cas clinique réel, en plusieurs épisodes : l'histoire, les examens, les impasses, puis le raisonnement qui a permis d'en sortir. Vous pourrez proposer vos hypothèses en répondant à la lettre.

Pour commencer, une mise au point sur la douleur, que je viens d'actualiser.

Revenons sur les trois types de douleurs connues et décrites dans la classification de l'International Association for the Study of Pain (IASP) :

1. Les douleurs nociceptives

Elles font suite à une lésion tissulaire entrainant, quelle qu'en soit l'origine, une réaction inflammatoire dont l'objectif prioritaire est la cicatrisation.

Ces douleurs nociceptives sont soit directes et localisées au niveau du processus inflammatoire, de la lésion (les mieux connues en médecine), soit référées, et ressenties à distance du processus lésionnel.

Ces douleurs référées ne constituent donc pas une classe douloureuse à proprement parler mais plutôt une variante des douleurs nociceptives. Elles sont ressenties à distance de la structure anatomique responsable de leur production en raison de mécanismes de convergence des afférences sensitives au niveau du système nerveux central. La convergence est réalisée au niveau de la corne postérieure de la moelle rachidienne. Elle est provoquée par une stimulation nociceptive d'un tissu somatique ou viscéral, mais est interprétée par le cerveau comme provenant d'un territoire éloigné. Elle a certaines caractéristiques :

• Topographie relativement constante et reproductible (métamérique). Cet aspect est pour nous fondamental.
• Douleur ressentie à distance de la lésion causale (nous venons de le voir).
• Absence de déficit neurologique dans le territoire douloureux.
• Reproduction possible par la stimulation de la structure source (peau, muscle, articulation, ligament, viscère…).
• Souvent décrite comme profonde, diffuse et mal localisée.

La caractéristique première, celle qui nous intéresse plus particulièrement ici, est son caractère métamérique. Nous pensons que la détection clinique de ce type de douleurs est fondamentale dans les phases précoces de la douleur. Elle est pourtant négligée le plus souvent. Il s'agit d'une douleur dysfonctionnelle.

2. Les douleurs neuropathiques

Douleur causée par une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel. Ses caractéristiques sont :

• Douleur spontanée : brûlure, décharge électrique, coup de poignard.
• Dysesthésies et paresthésies : fourmillement, picotements, engourdissements.
• Allodynie : douleur provoquée par un stimulus normalement non douloureux.
• Hyperalgésie : réponse douloureuse exagérée à un stimulus douloureux.

Il y a dans ces cas-là, comme pour la douleur nociceptive directe, une lésion tissulaire qui correspond ici à une lésion du système nerveux.

3. Les douleurs nociplastiques

Ces douleurs correspondent à une altération de la nociception au niveau central. Elles sont impliquées dans des pathologies comme la fibromyalgie ou la lombalgie chronique. Elles sont la conséquence de phénomènes de sensibilisation centrale. Elles sont l'évolution naturelle de toute douleur qui devient chronique. Notre objectif devrait toujours être d'interrompre la douleur avant qu'elle n'entraine ces modifications si difficiles à traiter. Comme dans le cas des douleurs nociceptives référées, il s'agit ici encore de douleurs dysfonctionnelles.

On peut schématiser la représentation des douleurs de la façon suivante. L'ostéopathie médicale est à nos yeux le meilleur moyen de diagnostiquer et ensuite de traiter les douleurs nociceptives référées.

Outre cette description et le rôle que nous souhaitons donner à l'ostéopathie médicale, deux points nous semblent essentiels à aborder :

1. Le continuum neurophysiologique entre ces différents types de douleurs expliquant le passage de l'une à l'autre au cours du mécanisme de chronicisation. Les conceptions modernes de la douleur nous montrent que ces différents types de douleurs ne sont pas des entités étanches mais des mécanismes pouvant coexister et évoluer au cours de l'histoire naturelle d'une douleur. Ce point de vue n'est pas neutre : il explique pourquoi une prise en charge précoce et efficace d'une douleur aigüe peut limiter le risque de chronicisation et de sensibilisation centrale.
2. Notre incomplétude diagnostique permet, trop souvent, le passage à la chronicité. Or notre efficacité thérapeutique dans la prise en charge initiale d'une douleur est directement liée à notre capacité d'en faire un diagnostic complet. C'est la raison pour laquelle nous pensons que l'on ne peut se passer d'une approche précise des douleurs référées et de leur traitement initial. L'ostéopathie médicale nous donne les outils diagnostiques et thérapeutiques pour répondre à ces douleurs.

En conclusion, à l'inverse des douleurs nociceptives directes ou des douleurs neuropathiques qui correspondent à une lésion tissulaire (non neurologique ou neurologique), les douleurs référées correspondent à une atteinte dysfonctionnelle (comme les douleurs nociplastiques). Cette dysfonction survient dans le métamère. Le syndrome métamérique est l'expression clinique de cette dysfonction. La recherche des signes qui le composent doit nous permettre d'en faire le diagnostic.

Mardi prochain, un cas pour le mettre en pratique : un trailer de 50 ans qui ne peut plus courir depuis trois ans, à cause d'une douleur de hanche que personne n'explique.

Bien confraternellement,
Dr François Dasque
Président de l'AMOPY

Les prochains rendez-vous de l'AMOPY

• Séminaire AMOPY au Pic du Midi, le 5 décembre 2026, Pic du Midi de Bigorre
• Le pied en médecine manuelle et ostéopathie médicale, aux EMPR de Montpellier, le 26 mars 2027, Montpellier
• Infiltrations Épaule et Genou, le 21 mai 2027, Clinique Ormeau Pyrénées, Tarbes

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